【新規エントリー】

下記フォームより新規エントリーして下さい。こちらに入力して頂いた項目は
基本的に本契約後ＨＰ上で掲載させて頂く項目になりますので、 お客様の方で
掲載したくない項目がありましたら入力しないで下さい。
※必須項目は除きます。

業種名 ※必須（複数の場合や不明な場合は「上記該当なし」にチェックをして下さい）

農業 医療 ・福祉　 　  製造業 　 　 電気・ガス・熱供給・水道業 鉱業 金融 ・保険業 　 建設業 　 　 教育・学習支援業 漁業 複合サービス業 運輸業 　 　  情報通信業 林業 卸売 ・小売業 　 不動産業  　分類不能の産業 公務 飲食店・宿泊業　サービス業（他に分類されないもの） 上記該当なし

上記に該当がない場合はこちらに入力してください
会社名・店舗名　※必須

業務内容（例,事務用品の販売　など）　※必須

担当者名　※必須

フリガナ　※必須

住所

(ビル、マンション名はこちらに入力下さい）

TEL(半角で入力して下さい)

FAX(半角で入力して下さい)


E-mail(半角で入力して下さい)
※掲載しない場合でも、当社からのご連絡事項をメールさせていただきますので
　入力お願いいたします。（携帯電話のメールアドレスでも可）


url(半角で入力して下さい)


上記入力のTEL、FAX,E-mail、urlから掲載希望項目を２つ選択して下さい。
TEL　 FAX　 E-mail　 ｕｒｌ

アクセス（例,地下鉄～線～駅～番出口から南へ徒歩５分など）


キャンペーン期間内でクーポンをご利用の場合はクーポン
ＮＯを入力して下さい(半角で入力して下さい)

ご利用プランは？※必須
こみこみパック
テキストパック
テキストクーポンパック
テキストパックプラス

※ テキストクーポンパックを選択のお客様はクーポン内容と
　　クーポン期間を入力して下さい

こちらのサイトはどのようにして知りましたか？
インターネット チラシ 営業マン 紹介

ご希望掲載文（１００文字まで）　※必須


　

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